(должность и Ф.И.О. руководителя организации)	
	от		
		
	(Ф.И.О. работника)	
Отзыв согласия
на обработку персональных данных	
Я,		
(Ф.И.О. полностью)	
паспорт		выдан		
в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»	
отзываю согласие на обработку моих персональных данных, данное мною		
	
(наименование организации, ОГРН, ИНН, адрес)	
	
			202		г.	
(подпись работника)