Генеральному директору
ООО "Полигон-2"
Антонову С.Н.
	
от	Чижова Андрея Николаевича,	
	(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:	
	123456, Энская область, г. Энск,	
	(адрес регистрации указывается	
	ул. Новая, д. 4, кв. 108,	
	с почтовым индексом)	
паспорт серия	00 01	N	123456	
выдан	20.05.2013 Отделом УФМС России	
	(дата выдачи и наименование органа,	
	по Энской обл. г. Энска	
	выдавшего документ)	

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
	
Я,	Чижов Андрей Николаевич	,	
	(фамилия, имя, отчество полностью)		

в соответствии с ч. 1, 4 ст. 9, ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оформления пропуска, обеспечивающего доступ на территорию работодателя,
даю согласие
обществу с ограниченной ответственностью "Полигон-2" (ООО "Полигон-2"), расположенному по адресу: Энская область, г. Энск, ул. Веселая, д. 11, на автоматизированную обработку моих персональных данных (биометрических персональных данных), а именно на размещение моего фотоизображения на пропуске.
Перечень моих персональных данных (биометрических персональных данных), на обработку которых я даю согласие:
•	фотографическое изображение.
Я ознакомлен с тем, что:
•	согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания до 31 декабря 2025 г.;
•	согласие может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
	
	Чижов		А.Н. Чижов 	
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
			13.02.2023	
			(дата)